Lunes, 27 Abril 2020 09:21

Gerardo Gamba

En defensa de la Investigación Clínica

Dr. Gerardo Gamba

Comité de Ciencias Naturales Comité de Ciencias Naturales



Hace algunos días en una reunión virtual con un grupo de amigos a los que nos unió hace 20 años nuestro gusto por el vino y posteriormente otras coincidencias mas, evidentemente el tema de la pandemia por SARS-CoV-2 salió a relucir. Como soy el único médico y científico del grupo, fui sometido a un intenso interrogatorio al respecto del presente y futuro del problema. Uno de los amigos opinaba en forma insistente que ante la ausencia de un medicamento útil, le parecía razonable darle a los pacientes, sobre todo a los graves, cualquier cosa que se nos ocurra que pudiera servir. Mi respuesta enfática fue que así no funciona la medicina. La investigación clínica tiene sus formas muy claramente establecidas para que el conocimiento generado sea lo mas cercano a la realidad y por lo tanto, lo más útil para más personas y por el mayor tiempo posible.

Lo que hemos visto, sin embargo, en las últimas semanas ante la eminente necesidad de contar con información y hacer algo por mitigar el efecto de la pandemia, es que múltiples instituciones, revistas y foros de discusión médica aparentemente han aceptado que “relajar” los exigentes preceptos de la investigación clínica parece ser aceptable en virtud de la emergencia.

Se han popularizado sitios de internet en los que se publican artículos que apenas están bajo evaluación en revistas de muy alto nivel. Las revistas están consintiendo esto, cuando normalmente una condición para enviar un artículo a una revista es que no ha sido publicado previamente en forma impresa o electrónica. En consecuencia, el manuscrito que está bajo revisión ya puede ser leído antes del escrutinio que significa la revisión por pares. No es infrecuente que el artículo sea rechazado o bien, que al salir publicado en su versión final, la conclusión del artículo cambie y mucha gente ya no se da cuenta. Varios de estos trabajos muestran los efectos de algún medicamento en grupos de pacientes, sin los controles adecuados y sin que los puntos finales a estudio sean los adecuados. Así mismo, proliferan artículos no experimentales en los que miembros de diversas especialidades proponen hipótesis sobre lo que creen que hace o no el virus, resaltando por supuesto, mecanismos que involucran a su órgano preferido, como los que conllevan a que la enfermedad sea grave. Inclusive ya estamos viendo “guías clínicas” para el tratamiento o manejo de pacientes con SARS-CoV-2, basadas mas en suposiciones que en datos experimentales. ¿En donde quedó aquello de la medicina basada en la evidencia?

Necesitamos mucha investigación, pero que sea de alta calidad. Necesitamos entender porqué el virus en algunas personas tiene un efecto tan grave y en otras no. Cuál o cuáles son los procesos fisiológicos que el virus afecta. Entonces podremos pensar en estudios dirigidos. La realización y publicación de estudios clínicos de baja calidad, lejos de resolver el problema pueden resultar en algo que sea peor que la propia epidemia. Sobran ejemplos en medicina de terapias que se utilizaron sin ensayos clínicos apropiados y causaron mucho daño. Baste recordar la ceguera inducida por el tratamiento con oxígeno al 100% en reciñen nacidos prematuros con insuficiencia respiratoria o la focomelia (ausencia de brazos en el recién nacido) que produjo la talidomida cuando era recetada para reducir la nausea y vómito en el primer trimestre del embarazo. Entiendo muy bien que urge resolver el problema, pero como decía un maestro muy querido, “despacio, que llevo prisa”.

Los estudios mal hechos tienen otras consecuencias que no son aparentes. Generan ideas que hacen que los ensayos clínicos que pudieran arrojar algo útil tengan que competir por los pacientes con ensayos clínicos que estudiarán medicamentos cuyas bases no son sólidas. Si bien existen bases teóricas para pensar que la hidroxicloroquina pudiera tener un efecto benéfico contra enfermedades virales, el hecho es que en diversos ensayos clínicos con infecciones como la gripa común o la influenza no ha mostrado tal efectividad. Sin embargo, estudios piloto de mala calidad sugirieron que la hidroxicloroquina tenía efecto benéfico en el tratamiento del SARS-CoV-2. Posteriormente se han publicado estudios que muestran que estos medicamentos no tienen el efecto que se había dicho, pero el asunto ya se echó a andar. Por un lado, hay médicos que están recetando este tratamiento y pacientes que lo están exigiendo, como si ya fuera un hecho que funciona. Por otro lado, hasta hace uno días había más de 100 ensayos clínicos controlados registrados en el mundo para probar la hidroxicloroquina, que generarán competencia por pacientes para otros ensayos clínicos con medicamentos que pudieran ser mejores.

Este editorial se publica el mismo día en que cierra la convocatoria que emitió Conacyt para recibir propuestas científicas sobre la pandemia de SARS-CoV-2 y que, nuevamente, por las prisas, planean revisarlas, criticarlas y escoger las que serán financiadas en período de 10 días hábiles. Ojalá tengan en mente que los estudios clínicos que vale la pena son aquellos que cumplan con lo siguiente: 1. Que la pregunta sea importante y tenga bases sólidas. 2. Que el diseño sea muy riguroso y los puntos finales sean los adecuados, estén pre-especificados y sean adecuadamente pre registrados (Clinicaltrials.gov) y 3. Que sea factible de obtener el número suficiente de pacientes para lograr un resultado cuando todavía sea útil. Así mismo, aunque no parezca ventajoso en este momento (pero si lo es y mucho), ojalá y decidan apoyar también los estudios de alta calidad que planten estudiar las bases fisiopatológicas de la enfermedad, cuyos resultados podrían abrir puertas a universos desconocidos, pero útiles, para remediar esta pandemia. Por el momento, quedarse en casa, de tener que salir estar al menos a dos metros de la persona más cercana y lavarse las manos en forma compulsiva y frecuente, parece ser lo único útil para prevenir la enfermedad.



Miembro del Consejo Consultivo de Ciencias

Unidad de Fisiología Molecular, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM e Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

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